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在职医生开诊所仍面临多只“拦路虎”
2017-04-18 21:52 作者:法治周末记者 赵晨熙 来源:法治周末

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卫计委修改实施细则,给在职医生申办医疗机构“松绑”。资料图

 

考虑到经营成本、当前民众对私人诊所的认知程度以及行政审批等因素,更多医生还是会持观望态度

 

法治周末记者 赵晨熙

“医师将迎来自由执业的春天!”在得知《国家卫生计生委关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》(以下简称《决定》)删除了对在职医生开办医疗机构的限制后,医疗律师刘晔欣喜地规划出了一副未来私人诊所发展的“景象”——“大街小巷将遍布各种个体诊所,有全科的,也有心内科、神经内科等专科诊所……再也不只是牙医或中医诊所了。”

医生们一边上班一边经营自己诊所的愿景,似乎随着国家对在职医生申请开办医疗机构政策的“松绑”而变得指日可待。但在北京中医药大学教授、卫生法专家卓小勤看来,从目前来看,这只是“看起来很美”。

“此番政策上的放开,在鼓励在职医生自主创业、开办私人医疗机构上确实是个利好的机会。”不过,卓小勤在接受法治周末记者采访时预测,短期内真正付诸实践的医生可能较少,考虑到经营成本、当前民众对私人诊所的认知程度以及行政审批等因素,更多医生还是会持观望态度。

 

“拦路虎”之:

老东家的烦恼

 

鼓励在职医生开办私人诊所其实并不算是新话题,早在2014年开始,北京等地就意图探索建立医生自主创业制度,允许在职医生开办私人诊所。

不过,法治周末记者注意到,此前各地的探索进展并不顺利,其中一大原因在于对在职医生开办医疗机构均有较为严格的限制。比如,北京限定开办诊所的在职医生必须是副高(副主任医师)以上职称,且不得担任医院的行政职务,在该技术职务上需连续任职两年以上,这使得绝大部分医生都被排除在外。

与之相比,此次《决定》可谓宽松了很多,只要不是发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员,不是因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员,不是被吊销了《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人的相关医务人员,均可申请设置医疗机构。

国家逐步放开在职医生开办诊所,能够进一步促进公立医院医生资源的流动,推动形成多元化办医格局,在更好满足群众多元化医疗需求的同时,缓解大医院医疗资源过度紧张的难题。但在卓小勤看来,即便此次大面积放开,这一美好的愿景在短期内恐怕仍难以实现,因为在职医生开办诊所实际中还面临着多只“拦路虎”。

如果说开办私人诊所前期的高额投入和精力有限,难以两头兼顾会令很多在职医生自己打“退堂鼓”的话,那么来自医生“老东家”——医院方的这一外部阻力同样不容忽视。

医生开办诊所需要一定的财力和临床经验积累,如果要想迅速在市场立足,初期更需要借助医生所在医院的名气及声望。因此,即便政策限制上进行了“松绑”,卓小勤觉得真正有能力、会选择去开诊所的还是那些公立医院的“骨干”们。

这也恰恰是医院领导们所担心的。

“服务质量、医院效益、人才流失,这些都是医院方面所担心的。”北京市一家三甲医院某科室负责人江平(化名)向法治周末记者解释称,一般来讲,一名副主任医师,每周至少要在医院出两至三天门诊,如果需要手术,一周还要再另外安排至少一天来为患者手术,其余时间医师可以进行教学、科研等活动,但也要随时配合医院突发的诊疗需求。如果这些医师在外开办了个人诊所,那么其在公立医院服务的时间以及接待患者数量必然会受到影响。个人诊所由于直接关乎医生的直接收益,势必将耗费更多精力,但医生自身的精力有限,因此在医院工作期间,也可能影响到服务质量。

医生的水平,尤其是骨干医师的服务水平将直接影响一家医院的口碑好坏,这也是医院最为关注的。在江平看来,医院更怕的就是一旦医生的诊所运营步入正轨,他们很可能最终因精力有限而放弃公立医院的工作,届时医院将面临人才的流失。

医疗风险同样是医院方需要考虑的问题。比如,一旦在职医生的诊所发生了医疗纠纷,很可能会给其任职单位带来负面影响。

卓小勤曾参与过1994年施行的《医疗机构管理条例实施细则》的编纂工作,他向法治周末记者透露,当初之所以会对在职医生开办医疗机构进行禁止,是考虑到了利益冲突的问题。

“医生在外有自己的诊所,那么是否会利用同样在医院任职的机会,将一些经济收益高、风险低的病人推荐转移到自己的诊所,而将一些风险较大的患者推给医院?医生有自己的诊所,压缩了在医院的工作时间,在薪酬待遇上要如何调整,这都是值得考虑的问题。”卓小勤说。

 

“拦路虎”之:

民众不“买账”

 

政策“松绑”后,究竟会有多少在职医生选择自主创业开诊所,目前还不得而之。但法治周末记者在采访时发现,对于“放开在职医生开诊所”的政策,大多患者并不“买账”。

把从药房窗口取到的几盒药放进一个紫色布包后,家住北京市丰台区马家堡附近的75岁老太刘奶奶熟练地在布包上打了个结并套在了左手腕上,然后拿起立在墙边的拐杖,缓缓地走出了马家堡社区医院的大门。

当法治周末记者告诉她今后医院的在职医生可以开设私人诊所时,刘奶奶下意识地皱了皱眉头,将手上的布包挂在拐杖上,一个劲地摆手,“开了也不敢去,谁知道是不是真正大医院医生开的,回头别再从外面雇点没资质的人,卖些乱七八糟不合格的药”。

由于患有糖尿病、高血压和心脏病,刘奶奶几乎每周都要来社区医院开一次药,社区医院定期请三甲医院医生的出诊活动,刘奶奶也积极响应。“社区医院最起码是‘公家’的,请的大夫假不了。”与其放开医生开诊所,刘奶奶觉得不如多请些大医院的名医到社区医院坐诊更靠谱。

从当前中国整体的医疗环境来看,民众对私人诊所的接受程度确实不高。卓小勤觉得根源在于,此前由于受政策限制,大医院的医生很难真正有机会成立自己的诊所,而社会中又充斥着不少冒牌医生的黑诊所,鱼龙混杂的状态给民众带来了极大的负面影响。

现在政策虽然“松绑”了,但监管绝对不能松。卓小勤觉得,放开可能会带来私人诊所的数量有一定攀升,因此除了要在批准成立时严格审核医生资质,对诊所后续的医疗经营行为更应加大监管力度。

同样是“老病号”的秦大爷更担心的是医保报销的问题。患有腰椎间盘突出、骨刺等疾病的秦大爷,基本每隔一天就要到医院去打一种名为“甲钴胺”的药剂,也经常要做中医推拿按摩治疗。让秦大爷放心的是,不论是在大型三甲医院还是社区医院,这些费用都可以通过医保报销。

前段时间秦大爷的第二个孙子出生了,是在一家私立妇产医院生的,从前期产检到最终生产基本都是全自费,前后一共花了7万多元。“这私人诊所不就跟私立医院一样吗?估计也走不了医保。”秦大爷笑言,自己可没年轻人敢花钱,如果不能医保报销,再好医生开的诊所也不会去。

在中国“看病贵”的现状下,是否属于医保定点机构的确是很多患者高度关注的条件。卓小勤坦言,尽管2015年国务院办公厅印发的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》提出“纳入医保定点报销,不得将所有制性质作为医保定点的前提条件”,但实际中仍有不少私人诊所被排除在基本医保报销之外。

医疗费用的上升不但会直接影响私人诊所的就医量,也会倒逼一些诊所只能往高端医疗服务机构方面发展,但一方面很多诊所不具备这样的硬件条件,同时这也与医改意图靠发展私人诊所来解决广大民众看病难的初衷背道而驰。

在卓小勤看来,尽快实现符合条件的私人诊所无障碍纳入医保,将使私人医疗机构的发展达到双赢局面。除了患者可以享受到医保报销外,获得“医保定点”资格的民营医疗机构也意味着医务人员进行的诊疗、医院的医师、药品等都将受到严格的监管,这也能在一定程度上打消不少民众认为私人诊所“不靠谱”的顾虑。

 

“拦路虎”之:

政策限制待放开

 

“不限制只是告诉你可以开了,但真正能不能开起来,还是需要一系列后续配套设施与政策的扶持。”卓小勤曾经和不少医生朋友讨论过自己创业开诊所的事,他们大多对此并不“感冒”。“意料之中,当前开办私人诊所还是存在不小的政策限制,如果不能解决这些问题,恐怕真正愿意出去单干的医生不会多。”

拿诊所牌照,需要得到当地卫生部门的行政审批,实践中不少个体医疗机构正是被“扼杀”在这最难的入门关上。

卓小勤认为,如果打算鼓励更多的民间资本进入医疗市场,就应通过出台政策规范来对审批环节进行简化,降低门槛,适当放宽私人诊所的申办标准,比如,放宽最低面积标准等,来降低私人诊所的申办难度和运营成本。

事实上,全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)中已明确提出:个体诊所的设置,不受规划布局的限制,实行市场调节的管理方式。近年来,北京、深圳等地也为鼓励医生“走出去”而放宽了相应审批条件,但实际中开办诊所依然频频受阻。

卓小勤认为,关键是各地卫生部门应摒弃掉一些传统思想,对民办医疗机构不应一味去“堵”,而要注重如何去“管”,“应在申请开办医疗机构的医生相关资质、背景审核把关上下工夫,对其后续医疗服务监管上更为严格”。

“大医院设施全,什么病都能看。”是很多民众选择大医院的主要原因,如果让私人诊所同样配备齐全那些昂贵的检查设备并不现实,而让本身就人满为患的大医院与诊所合作,开放设备的使用权也是不现实的。因此,除了政策上的支持,要想让民办医疗机构真正起到为大医院“分流”的作用,还需要政府配套设施的完善。

卓小勤曾到私人诊所较为发达的美国进行过考察,发现当地私人诊所的大力发展有赖于各社区公共医疗服务中心的完善,“比如,一个社区中配备有相应的影像中心、检验中心、手术中心等,私人医生如有需要只需为患者开具相关单据,患者在检查后再回到诊所就诊,由医生诊断、实施进一步治疗”。

当前在社区公共医疗设施建设方面,我国还存在一定的欠缺,卓小勤认为,应该借开放医生开设私人诊所为契机,加大相关投入,建立相应的社区检测中心等,为民办医疗机构提供基础性便利条件。

“只有做到后续配套政策和设施的完善与衔接,才有可能真正让更多医生自己愿意‘走出去’。”卓小勤说。


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