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家庭医生在中国
2017-03-07 21:41 作者:法治周末记者 张舒 来源:法治周末

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资料图。

 

201735日上午,第十二届全国人民代表大会第五次会议开幕,国务院总理李克强作政府工作报告。报告提出,2017年,要将家庭医生签约服务扩大到85%以上地市。

8年前家庭医生签约制首次试点推行以来,“家庭医生”一词如今已开始越来越多地进入公众视野。当下中国,家庭医生制度正在尝试解决医改的两大难题——看病排长队,医患矛盾突出;不合理治疗,滥用医保。

“粥少僧多”的现实困境,依然是家庭医生签约制发展的最大掣肘。

 

 

法治周末记者 张舒

尽管生活在同一社区,但在签约成为徐莉(化名)的家庭医生前,社区全科大夫董新(化名)和金融企业高管徐莉并无交集。

去年末,在社区体检中发现胆囊结石的徐莉,被董新转诊至北京一家二级甲等医院做了切除手术。

“从发现(结石)到最后入院仅用了一天时间。”没有熬夜挂号,没有排队看诊,徐莉戏称自己是享受了贵宾待遇。

而她的通行证,就是董新开具的转诊单。

所谓家庭医生,是指面向家庭和社区、以保障居民身体健康、提供个性化服务为宗旨的医生群体。

提供家庭医生签约服务,也是近年来国内兴起的一种新型医疗模式。

201666日,由国务院医改办、国家卫生和计划生育委员会(以下简称卫计委)、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、人力资源和社会保障部与国家中医药管理局七部门联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(以下简称《意见》)正式对外发布。

《意见》指出,家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。

而现阶段可以提供签约服务的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生,以及符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,特别是内科、妇科、儿科、中医医师等。

徐莉说,签约后,她每次推开服务中心大门时,“都能在消毒水味之外,嗅到人情味”。

其实,早在20093月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中便已首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标。

同一年,深圳市率先试点启动“家庭医生责任制”,北京随后而行。

然而,法治周末记者在调查中发现,8年间,尽管“家庭医生”这一来源于欧美发达国家的“洋概念”,已在中国的各大城市生根发芽,但医生少、待遇低的现实困境,如今依然是家庭医生签约制度发展的最大掣肘。

 

“贵宾”服务:嗅到人情味

 

上午九点半,徐莉拉下帽子,走进北京一家社区卫生服务中心。

全科诊区外,叫号系统显示,三位当天坐诊的全科医生已经看了80多个病人,但候诊区却只有寥寥几位患者在候诊。和嘈杂、拥挤的三甲医院相比,秩序显得分外井然而安静。

因为提前打过电话预约了时间,徐莉从踏进社区医院大门到坐在董新面前,用时不到三分钟。

董新说,这种相对舒适的就诊过程,便是得益于签约家庭医生后独有的运作体系。“因为‘签约’的缘故,绝大多数来这里看病的病人都已提前预约了时间,不必提早过来排队等号。”

董新是这家社区卫生服务中心最年轻的签约家庭医生。徐莉是她开始提供签约服务后的第一个“客户”。

由于家族遗传和工作带来的压力,徐莉的血压一直不稳,每周一次的检查已经成为了她的生活习惯。

去年10月,在医院走廊看到了家庭医生签约服务的宣传海报后,徐莉便在董新和护士的指导下,签约并建立了“健康档案”。

自此,董新正式成为了徐莉看诊的固定家庭医生。

据董新介绍,给社区居民提供签约服务的往往是一整个家庭医生团队,主要由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成,并由二级以上医院医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。

“有条件的社区还有药师、健康管理师、心理咨询师、社()工等加入。”董新解释,其中,家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理,其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合,共同为签约居民提供优质的服务。“居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议,服务周期原则上为1年,服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。”

徐莉每次检查结束后,董新都会和她确定下一次的问诊时间。而每到预约时间的前一天,徐莉都会接到社区护士打来的电话,提醒她不要忘记预约。“遇到刮风、下雨,还会嘱咐我加衣带伞,挺贴心的。”

除了固定预约外,董新还会随时更新徐莉的“健康档案”,家庭信息、病情描述、历次就诊记录和用药等情况都会一一显示在档案里。

“先签约并留下档案,再通过随访不断更新完善,这是家庭医生得以发挥作用最为核心的基础。”董新解释道,“这样下来,每到年末,签约的患者都可以得到一份健康评估报告,有各个指标的变化,以及下一年度的治疗建议和关注重点。”

在董新看来,家庭医生签约服务最大的意义就是为诊疗带来连续性。“签约时间长了,每个患者的病情我们都很了解,也避免每次重新采集病史、查体、化验。”

 

健康守门人:避免“大处方”

 

(家庭医生签约服务)算是物美价廉的服务。”徐莉笑着评价道。

去年6月七部门发布的《意见》中规定,家庭医生团队为居民提供约定的签约服务,根据签约服务人数按年收取签约服务费,由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。

具体标准和分担比例由各地卫计委、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

但在徐莉的记忆里,她的这次签约并未收取任何签约费用。

对此,法治周末记者在北京市社区卫生服务管理中心的官网信息中找到了答案。

北京市社区卫生服务管理中心在一篇题为《北京市家庭医生式服务工作39问》的消息中称,北京家庭医生式服务签约均为免费,服务项目中如为国家基本公共卫生服务规范的服务内容也免费为居民提供。如涉及收费的项目,需按照北京市统一规定收取费用。

同时,在其他地区,家庭医生签约服务费用也普遍较低。

以浙江温州为例,市民与责任医生签约后,签约服务费按每人每月10元标准确定。其中,个人承担20%,市级医保基金承担40%,基本公共卫生经费承担40%

而在南京,除了基本服务外,各社区医院还在推行家庭医生个性化签约服务包。如对于65岁以上老人的服务,除了基本的健康管理,还推出导尿、褥疮护理等特需服务,以50元至150元不等的价格进行打包签约。

在担任家庭医生的这段时间里,董新对于中国式医患关系也有了最“接地气”的体会,“这里的签约居民和签约医生间彼此熟悉、信任,所以医患关系相比二级、三级医院要好很多”。

董新说,在中国,家庭医生制度正在尝试解决医改的两大难题。“一个是看病排长队,医患矛盾突出;还有就是不合理治疗,滥用医保。”

她直言,在保证疗效的前提下,家庭医生在给患者开药时往往都会给患者使用基本药物,避免“大处方”。

“家庭医生更关注的是‘人’本身。”这也是她对自己的职业定位,“在欧美等发达国家,家庭医生数量几乎占医生总数的半壁江山,肩负着‘健康守门人’的重担。”

对此,卫计委相关部门负责人在《意见》出台后,也曾对媒体表示,家庭医生签约服务的确会在就医、转诊、用药、医保等方面实行差异化政策。

其中就医方面,家庭医生团队将主动完善服务模式,按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务;转诊方面,家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源,方便签约居民优先就诊和住院。

“我们与上级医院之间有个绿色通道,可以直接在系统里给患者远程预约,转给专科医生去看。上级医院诊治结束后,也会将结果传回给家庭医生。”董新介绍道。

 

分级诊疗:落地容易“生花”难

 

徐莉已经尝到了转诊的“甜头”。需要手术的她,走的便是社区家庭医生和上级医院间的绿色通道。

“目前,北京二级以上医院的全科医学科或指定专科会对接家庭医生转诊服务,来‘接手’下面的转诊患者。”董新解释称,患者出院后,家庭医生也可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物继续治疗,“既省了钱,又有连续性。”

而在医保方面,也会对签约居民实行差异化的医保支付政策。

例如,签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销,符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等。

但转诊的情况并不常见。“每位医生每月也就转两三位。”董新表示,她接触的相当一部分病人,都是不需要到三甲医院就诊的,“比如像徐莉一样的高血压患者,只需要根据我这里每次测量的血压值调整药物就可以了。”

在董新眼中,家庭医生签约服务的深层次意义在于,扩大了基层医疗机构的网底作用,促进了分级诊疗和有序就医格局的形成。

据法治周末记者采访了解,分级诊疗制度,是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级;不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,实现基层首诊和双向转诊(社区卫生服务机构对无法确诊及危重病人转移到上一级医疗机构进行治疗;上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人,转回所在辖区社区卫生机构进行继续治疗和康复)

董新说,这既有利于合理利用医疗资源,也有利于让群众享受更好的医疗服务。

今年初,经李克强总理签批,国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》通知,再次要求建立科学合理的分级诊疗制度:“以家庭医生签约服务为重要手段,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。”

两个月后的35日,第十二届全国人民代表大会第五次会议开幕,国务院总理李克强作政府工作报告。

报告再次指出,要全面启动多种形式的医疗联合体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用,建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制,增强基层服务能力,方便群众就近就医。

所谓医疗联合体,是指区域医疗联合体,即将同一个区域内的医疗资源整合在一起,通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成。通过医联体,社区居民可以在家门口的社区医院预约大医院专家号、在社区医疗机构与大医院上下转诊等。

北京对此已首先发力。

截至2016年年底,北京共建立了由50家核心医院,558家合作医疗机构组成的53个区域医联体,基本覆盖了北京市的服务人群,涵盖了众多一、二、三级医院。

其中,270余家为社区卫生服务中心,约占社区卫生服务中心总数的81%

根据北京市卫计委官网数据显示,2016年前三季度,53个医联体内上转患者共计222436人次,是2015年全年的2.57倍。

同样作为试点地区的上海,2015年起便已启动试点“1+1+1”签约服务,即居民在与一位家庭医生签约服务基础上,再选择1家区级、1家市级医院就诊。上海所有的市级医院都要拿出一定比例的专家、专科的号源,在提前50%的时间优先向家庭医生和签约居民开放。

然而,政策在落地的过程中,“生花”有限。

“在中国,由于医患彼此间的不够信任,社区医疗服务很难得到公众认可,更多的人,哪怕是感冒发烧,也愿意去大医院挂个专家号。”在董新看来,虽然国家一直在大力推行分级诊疗,但是社区医院、家庭医生要想完全被居民认可还需要时间。

 

全科医生:缺口大 收入仍待提高

 

“家庭医生无法迅速解决看病难的局面,还有一个原因是全科医生数量不足。”面对理想与现实间的差距,董新也显得很无奈,“我国全科医生总人数目前仅有18万人,其中注册为全科医学专业的不到8万人,仅占执业医师总数的3%左右。”

然而,若想实现2011年国务院提出的2020年每万名城乡居民有23名合格全科医生的目标,我国至少需要28万到42万名全科医生。目前来看,缺口巨大。

“尤其在这18万人里,经过5年医学专业学习并通过3年严格全科医生规范化培训的医生,也就是所谓的‘5+3’全科医生更是极少。”董新回忆道,前年夏天,作为首届全科医学专业研究生,她从北京大学医学部顺利毕业时,“一个班里总共也就10个人”。

选择留在基层医疗机构的,包括董新在内,只有两人。

而作为非全科专业的毕业生,若想成为一名全科医生,则至少要拥有5年医学本科以上学历,并经过600学时的远程理论培训和36个月的实践培训,最后考取专业上岗证。

目前,董新所在的社区医院,全科医生共有13名,但年均诊疗人数已超过7万人次,平均每天要接诊200位病人。

与此同时,董新还有超过800位签约患者。

尽管大部分签约患者会预约时间来院就诊,但重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的签约老年人,也需要她提供上门巡诊、家庭病床、居家康复护理等服务。

董新担心,随着签约病人越来越多,自己精力也将不够。

可与付出相比,家庭医生的待遇却不是“香饽饽”。

据公开报道,此次“两会”期间,农工党中央拟向全国政协十二届五次会议提交39件提案,其中《关于深化医学教育改革,筑牢健康中国人才支撑基础的建议》备受关注。

该建议提及,当前我国医生收入水平在社会整体收入中虽排名中上,但仍低于世界大多数国家的医生收入水平。全科医生的收入仅为专科医生收入的一半。有关人事制度改革滞后,尤其是对全科医生缺乏有吸引力的政策支撑,相关改革一直没有具体举措。

“全科医生的待遇由两方面构成:一是基本工资,二是岗位津贴和劳务奖金。”对此,董新算了一笔账,“劳务奖金就要看谁签约服务的家庭多、服务的好,谁的收入就高。”

而在发达国家,董新告诉法治周末记者:“一名家庭医生的年收入可达一百万元人民币,普遍高于一些医院的专科医生。”

事实上,这两年,关于提高家庭医生收入的呼声一直不断。

针对这一问题,此前七部委联合发出的《意见》也提出,要完善家庭医生收入分配机制,使家庭医生通过提供优质签约服务合理提高收入水平。

《意见》指出,基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式,向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜,将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围,增强全科医生的职业吸引力,加快全科医生队伍建设,提升签约服务水平。

接受采访时,董新的桌头最上方,铺开着一本澳大利亚著名全科医生John Murtagh依据其多年全科医疗工作编撰了《Murtaghs General Practice(《墨塔全科医学》),这本书被誉为“澳大利亚全科医师的圣经”。

对于中国医改和家庭医生的未来,董新说,尽管前路漫漫,她依然充满希望。


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